Theo Bộ Y tế, văn bản ban hành ngày 19-5-2017 của BHXH hướng dẫn tổ chức thực hiện dự toán chi KCB BHYT (chi BHYT) năm 2017 là trái thẩm quyền, không đúng Luật BHYT và các hướng dẫn dưới luật, bị nhiều sở y tế và các bệnh viện phản ứng. Bộ Y tế còn cho rằng cơ sở KCB không phải là đơn vị cấp dưới của BHXH, mà là nơi thực hiện KCB cho người dân, BHXH không thể ra lệnh cho ngành y tế.
Ngoài ra, số tiền BHXH giao dự toán chi KCB năm 2017 cho các cơ sở y tế cũng thấp hơn năm 2016, thấp hơn số giao dự toán chi BHYT của Thủ tướng giao cho BHXH. Trong khi năm 2017 viện phí được điều chỉnh tăng, theo đó dự kiến chi phí KCB sẽ tăng cao hơn 2016.
Bên cạnh Nghị định 105/2014 của Chính phủ cũng quy định rõ 90% số tiền đóng BHYT dành cho việc KCB của người tham gia BHYT, và quỹ dự phòng KCB BHYT do BHXH quản lý được sử dụng để bổ sung nguồn kinh phí KCB BHYT cho các tỉnh, thành phố trong trường hợp số tiền thu BHYT dành cho KCB nhỏ hơn số chi phí KCB BHYT trong năm. Từ đó, Bộ Y tế đề nghị BHXH chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố không thực hiện việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2017 và thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo đúng quy định của Luật BHYT.
Thực tế, từ tháng 7-2017, khi BHXH mời các cơ sở KCB lên triển khai thực hiện và giao dự toán chi, các đơn vị y tế đã phản ứng, cho rằng các bệnh viện không chủ động trong việc người bệnh đến KCB, nên số bệnh nhân tăng số tiền chi cũng phải tăng. Vì thế, vượt chi quỹ BHYT không phải lỗi của bệnh viện, mà do bệnh nhân đến bệnh viện liên tục tăng, mỗi năm tăng 7-10%.
Ngoài ra, số tiền BHXH giao dự toán chi KCB năm 2017 cho các cơ sở y tế cũng thấp hơn năm 2016, thấp hơn số giao dự toán chi BHYT của Thủ tướng giao cho BHXH. Trong khi năm 2017 viện phí được điều chỉnh tăng, theo đó dự kiến chi phí KCB sẽ tăng cao hơn 2016.
Bên cạnh Nghị định 105/2014 của Chính phủ cũng quy định rõ 90% số tiền đóng BHYT dành cho việc KCB của người tham gia BHYT, và quỹ dự phòng KCB BHYT do BHXH quản lý được sử dụng để bổ sung nguồn kinh phí KCB BHYT cho các tỉnh, thành phố trong trường hợp số tiền thu BHYT dành cho KCB nhỏ hơn số chi phí KCB BHYT trong năm. Từ đó, Bộ Y tế đề nghị BHXH chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố không thực hiện việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2017 và thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo đúng quy định của Luật BHYT.
Thực tế, từ tháng 7-2017, khi BHXH mời các cơ sở KCB lên triển khai thực hiện và giao dự toán chi, các đơn vị y tế đã phản ứng, cho rằng các bệnh viện không chủ động trong việc người bệnh đến KCB, nên số bệnh nhân tăng số tiền chi cũng phải tăng. Vì thế, vượt chi quỹ BHYT không phải lỗi của bệnh viện, mà do bệnh nhân đến bệnh viện liên tục tăng, mỗi năm tăng 7-10%.
Kế đến là giá viện phí tháng 10 tới sẽ tăng, nên đương nhiên chi BHYT sẽ tăng. Ngoài ra, thuốc và kỹ thuật mới điều trị ung thư đổi mới liên tục có lợi cho người bệnh, nên bệnh viện phải đưa vào phác đồ điều trị cho bệnh nhân cũng dẫn đến vượt quỹ.
Tuy nhiên, cũng cần hiểu rằng BHXH thực hiện khoán chi KCB do tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT diễn ra phổ biến trong vài năm trở lại đây và đang có chiều hướng gia tăng, phức tạp.
Tuy nhiên, cũng cần hiểu rằng BHXH thực hiện khoán chi KCB do tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT diễn ra phổ biến trong vài năm trở lại đây và đang có chiều hướng gia tăng, phức tạp.
Cụ thể trong năm 2017, Quỹ BHYT được phép sử dụng 73.000 tỷ đồng, nhưng đến thời điểm này con số ước chi BHYT đã lên tới hơn 80.00 tỷ đồng. Chỉ tính riêng trong 5 tháng đầu năm, BHXH đã tiếp nhận gần 60 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với chi phí trên 33.000 tỷ đồng.
Theo BHXH con số tăng này là không bình thường. Thí dụ, mổ phaco, quy trình của ngành y tế là 2 ngày, nhưng thực tế có bệnh viện lên tới 7,1 ngày, thậm chí 7,5. Hay bệnh viện tuyến huyện thường không thể sử dụng hết 100% công suất giường bệnh, nhưng có địa phương báo cáo lên để thanh toán BHYT tới 200-300% công suất. Đặc biệt, theo Kiểm toán Nhà nước, qua kiểm toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2016 tại gần 30 tỉnh, thành, đã phát hiện nhiều sai phạm trong việc thanh toán sai quy định.
Theo BHXH con số tăng này là không bình thường. Thí dụ, mổ phaco, quy trình của ngành y tế là 2 ngày, nhưng thực tế có bệnh viện lên tới 7,1 ngày, thậm chí 7,5. Hay bệnh viện tuyến huyện thường không thể sử dụng hết 100% công suất giường bệnh, nhưng có địa phương báo cáo lên để thanh toán BHYT tới 200-300% công suất. Đặc biệt, theo Kiểm toán Nhà nước, qua kiểm toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2016 tại gần 30 tỉnh, thành, đã phát hiện nhiều sai phạm trong việc thanh toán sai quy định.
Cụ thể các cơ sở KCB tại địa phương như Thái Bình, Hòa Bình, Hà Giang, Sơn La, Lạng Sơn, Thanh Hóa, Hải Phòng… đã chi sai hàng chục tỷ đồng từ quỹ BHYT. Rất phổ biến việc 1 bệnh nhân đi khám hàng chục lần chỉ trong thời gian ngắn tại 1 bệnh viện. Thậm chí, 1 bệnh nhân quận 8, TPHCM đã đi khám bệnh... 319 lần tại nhiều bệnh viện. Vì thế, với trách nhiệm là người giữ “tay hòm chìa khóa” quỹ BHYT, buộc lòng BHXH phải siết chi BHYT.
Gần chục năm nay, chất lượng KCB bằng BHYT và nỗi lo vỡ Quỹ BHYT luôn là vấn đề được xã hội quan tâm, thậm chí năm 2013 Quốc hội đã phải tiến hành giám sát tối cao về vấn đề này. Từ đó, Nghị quyết 68/2013/QH13 về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT để tiến tới BHYT toàn dân đã được ban hành với nhiều giải pháp, lộ trình cụ thể.
Gần chục năm nay, chất lượng KCB bằng BHYT và nỗi lo vỡ Quỹ BHYT luôn là vấn đề được xã hội quan tâm, thậm chí năm 2013 Quốc hội đã phải tiến hành giám sát tối cao về vấn đề này. Từ đó, Nghị quyết 68/2013/QH13 về đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT để tiến tới BHYT toàn dân đã được ban hành với nhiều giải pháp, lộ trình cụ thể.
Một trong số đó là trước năm 2018, Chính phủ phải hoàn thiện việc quy định gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT, chi trả phù hợp với mức đóng và điều kiện kinh tế - xã hội; hoàn thành việc liên thông hệ thống phần mềm công nghệ thông tin giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB, nhằm cải tiến thủ tục hành chính trong KCB, nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Nhưng đến nay, khi thời hạn này không còn bao lâu nữa cả 2 nhiệm vụ này vẫn đang trong quá trình… triển khai thực hiện.
Do vậy, vấn đề đặt ra lúc này là Bộ Y tế và BHXH cần ngồi lại tìm phương hướng nào có lợi cho người dân KCB bằng BHYT, chấm dứt đôi co về việc ai đúng ai sai, cùng tháo gỡ những vướng mắc giữa các cơ sở KCB và cơ quan giữ quỹ, đưa ra giải pháp hợp lý nhằm hài hòa lợi ích các bên.
Do vậy, vấn đề đặt ra lúc này là Bộ Y tế và BHXH cần ngồi lại tìm phương hướng nào có lợi cho người dân KCB bằng BHYT, chấm dứt đôi co về việc ai đúng ai sai, cùng tháo gỡ những vướng mắc giữa các cơ sở KCB và cơ quan giữ quỹ, đưa ra giải pháp hợp lý nhằm hài hòa lợi ích các bên.
Bởi mục đích cuối cùng vẫn là để bảo vệ quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT. Không lẽ BHXH giao khoán KCB bằng BHYT, đồng nghĩa với việc bắt buộc người dân phải hạn chế bị bệnh chăng?
